【巴金森氏症的最新診斷及治療方法】

迷方

【巴金森氏症的最新診斷及治療方法】

 

林欣榮 教授

慈濟醫學中心院長

何謂巴金森氏症：

巴金森是一位英國醫師的姓名，他於西元1817年，也是第一位於醫學文獻中報告四位症狀為四肢及軀體顫抖、僵硬，且行動緩慢的病例。

病患走路時面無表情，身體向前微傾，步伐很小，行走很緩慢，雙手則僵直地貼在身邊，轉彎時，病患經常原地小步伐地慢慢轉身，待完全轉正後才又慢慢往前走。

這種一輩子相隨的病病，經過上百年來的研究，才逐漸了解疾病的病因及診治的方法。

巴金森氏症臨床症狀：

症狀嚴重度可分為五期～

第一期是單側肢體先產生症狀。

若是在右側，病患第一個感覺是右手寫字或作精細的動作會較差，手會有些顫抖，也較僵硬，字寫起來會有些扭曲。

若在左側，也會感覺到手部精細動作會較笨拙。

漸漸的這些顫抖、僵直症狀會愈來愈嚴重，若連續寫自己的姓名，會愈寫愈小字，或愈來愈困難。

第二期則是兩側肢體皆有症狀。

臉部表情僵硬，雙手皆會有顫抖、僵直或動作緩慢的現象，行走時軀體及兩下肢皆較僵直、遲緩，此階段仍然有能力從事輕便工作，日常生活也可自我照顧。

第三期則兩側肢體之症狀皆加重，已無法工作，部分日常生活須旁人扶助。

此時走路相當緩慢，步態像所謂的老態龍鐘，不但步伐很小，動作很緩慢，要由坐椅站立或坐下時，皆相當困難。臉部表情更為呆滯，說話聲音較小，構音也較不清楚，但病患神智及記憶力仍然正常。

第四期的肢體症狀更嚴重了，病患行走時相當不穩，舉步維鞎，須要旁人扶助才能走動，日常生活如吃飯、洗澡等皆須旁人照顧。

第五期則是巴金森氏症的末期。

病患已無法行走，完全臥床。連吞嚥、咳啖、翻身皆相當因難，因此容易產生褥瘡、肺炎、及營養不良，以致死亡。

由於巴金森氏症行動僵直、遲緩、步態不穩，很容易產生摔倒意外，再加上晚期的長期臥床，易產生感染，因此其死亡率是同年齡的二倍。

巴金森氏症多發生在中老年人，年紀愈大，得此症的機率愈大。

依據近年美國波士頓區的調查報告，發現症狀像巴金森氏症之病患，於65歲以上者約占15%，75歲以上者約35%，85歲以上者則高達55%以上，好像活得愈老，得巴金森氏症機率愈高。至於最年輕患者可多年輕呢？

筆者曾看過一位21歲年輕人，是馬來西亞華僑子弟，其症狀已達第三期。

引起疾病原因：

巴金森氏症之病理特徵是中腦的黑質組織內的多巴胺細胞退化死亡。正常黑質組織內約含二十萬個多巴胺神經細胞，由於這些神經細胞含有黑色色素，裸視下這群神經細胞所在的區域呈現黑色，故稱之為黑質組織。

黑質組織並非於胚胎發育時就已產生，而是於胚胎第4至5週時，中腦腹側的神經細胞才開始分化為多巴胺神經細胞，並漸漸伸出神經軸突，向距離約2公釐外的紋狀體(尾狀核及被殼之合稱)生長，形成所謂黑質紋狀徑路，也就是黑質多巴胺神經軸突聯合成束狀，一直延伸至紋狀體，且軸突廣泛的分佈於紋狀體內，並與紋狀體內的乙醯膽鹼及GABA神經細胞接合。

這些多巴胺神經可分泌多巴胺，專司控制運動的協調。

這些神經少許的退化，並不會引起任何運動的不協調，但當退化超過50%時，便開始出現輕微症狀，包括肢體顫抖、僵直及動作緩慢。右側黑質的退化則會引起左側肢體症狀，反之亦是。神經退化愈多，則上述症狀會愈嚴重。

不明原因性的黑質組織退化，便稱之為巴金森氏症。

雖然其退化原因不明，但近年來的一些研究結果推測多巴胺神經細胞退化、死亡可能與基因有關，影響了粒腺體電子傳遞鏈的complex I，以致於細胞內產生過多的自由基，使細胞產生過氧化而退化、死亡。

一種麻醉藥的衍生物稱MPTP，也可選擇性的使黑質多巴胺神經細胞粒腺體內的complex I破壞，以致細胞過氧化而死亡，造成人類及猿猴的巴金森氏症。

除了上述兩種原因外，腦血管意外及其他多發性的腦組織退化也可造成黑質組織之病變。

巴金森氏症之診斷：

巴金森氏症之診斷除了依據臨床症狀包括顫抖、肢體僵直或行動遲緩外，最重要的檢查是氟18多巴正電子腦斷層攝影。此種檢查的原理是由靜脈注射放射藥物氟18多巴，此藥物會被多巴胺神經吸收。

神經愈多，吸收量愈高。相反的，巴金森氏症病患之多巴胺神經皆已退化超過百分之七十以上，因此多巴胺神經已大量減少，吸收氟18多巴的量較少。利用正電子電腦斷層攝影，就可正確的測量出吸收量，也就可知曉多巴胺神經存活多少，而得以診斷巴金森是否為巴金森氏症，並與其他疾作鑑別診斷。

由於氟18多巴合成不易，國內一天只能作一位病患之檢查，對國內超過五萬名巴金森氏症病患作此檢查，無非是緣木求魚。因此經過兩年之努力，核能研究所與國防醫學院及三軍總醫院合作，已完成一種新的診斷方法。

我們合成一種新的藥物稱trodate 1，再與Tc99M放射物混合標記後，由靜脈注射，再利用單光子電腦斷層攝影（SPECT），即可估算出trodate 1被多巴胺神經吸收的量，藉由巴金森氏症病患吸收量減少，便可作出診斷，效率增加10倍，甚至百倍以上。

鑑別診斷：

有一些疾病的症狀類似巴金森氏症，走路也相當遲緩、僵直、或顫抖。這類疾病包括腦血管疾病、水腦症等，須與巴金森氏症作鑑別診斷。因此須作腦部核磁共振攝影，證實是否有腦血管阻塞、腦梗塞、腦萎縮、以及水腦等，這些疾病之治療方法完全與巴金森氏症不同。

如水腦症須放置引流管，導流腦脊髓液，病患就可康復，恢復正常的行動。中風病患若為中型腦血管阻塞造成局部腦血流減慢、減少，則須作血管旁道手術。若是腦組織內小血管阻塞，則須用藥物長期治療。

藥物治療：

初期主要是藥物治療，以短效型及長效型的多巴藥物為主。藉由供給多巴胺神經多一點的多巴藥物，以便製造出更多的多巴胺來彌補退化的神經所減少的製造量。

早期的巴金森氏症患者，對於多巴藥物的療效反應皆相當不錯。

但由於巴金森氏症為一進行性的疾病，多巴胺神經一直在死亡，以至多巴藥物會愈服用愈多，然後藥效愈來愈差，症狀就愈來愈嚴重。

許多病患在服用藥物幾年後，便會出現藥物之副作用，包括幻覺、噁心、腸胃不適，甚至全身不白主的肢體舞蹈等。病人雖然服用大量多巴藥物，仍然動彈不得，無法像正常人那樣行走、工作，日常生活皆須旁人照料，生活品質相當差。

外科手術療法：

由於藥物治療無法控制嚴重病患之症狀，改善病患生活品質，因此外科手術治療便成為很重要的治療方法。

這些手術方法皆經長期的動物實驗及臨床人體試驗後才開始施行的。目前主要的手術方法分為三種。

第一種是燒灼切開術，也就是把腦部某些小區域加熱80度，時間為80秒，使局部的神經細胞失去功能，這些區域包括蒼白球，視丘，及視丘下核等。

經過研究已證實，當多巴胺神經死亡時，上述三個地方的神經細胞功能就會大大增強，結果就好像車子的煞車被用力踩住一樣，人的動作就變得相當緩慢、僵直。

破壞蒼白球區，病患就較不會肢體僵直，行動會較快速。破壞視丘，病人就不會顫抖。破壞視丘下核，病患的所有症狀就會減輕，藥效也會增強。

第二種則是埋入電極，埋電極至上述三個區域中的一個，皆與燒灼破壞效果類似。

其原理是電極通電後，局部的神經細胞就會失去功能，就像車子的煞車已被鬆開，病患肢體活就會較好。

當晚上睡覺時，不再到處走動，就可把電力關掉，此時病患相對的行動就回復到巴金森氏症狀。

三軍總醫院的電極手術病患，原則上是同時植入兩側的視丘下核為主，一旦兩側同時通電，病患走路就會相當方便，日常生活品質也就大幅改善，口服藥物也大幅減少。

第三種手術則是胚胎腦移植手術，其原理就是補充退化的多巴胺細胞，尤其是植入正在生長的胚胎多巴胺細胞，一旦植入後，便會一直增長，使腦內多巴胺細胞增多，改善巴金森氏症的症狀。

目前此手術仍屬臨床人體試驗。我們已完成十位病患之腦移植手術，最久的病患已移植四年五個月。

在移植後三個月，症狀會逐漸改善，約至一至二年左右，會達到最佳療效。

利用氟18多巴正電子電腦斷層攝影或是Trodate 1單光子電腦斷層攝影，我們可以一直追蹤移植的多巴胺神經組織生長狀況。

十位病患中，有八位皆有不同程度之症狀改善，其中一位病患已不須服用任何藥物，就能作跑步、跳躍、倒退走等各種動作，進步達百分之八十。

美國於1989年也進行了雙重性的胚胎移植治療試驗，結果發現病患年齡小於60歲者，接受移植手術一年後，皆有明顯療效。

結論：

巴金森氏症已不是一種不可治療的病歷了，除了初期的藥物治療外，只要藥物療效不佳者，皆可利用外科手術治療，來加以改善病患症狀，恢復良好的生活品質。
 

 

引用：http://www.tzuchi.com.tw/file/divintro/pn/e/1.htm